Приложение 2

                                Главе Кунашакского муниципального района
С. Н.  Аминову
                                от ______________________________________
                                         (наименование организации,
                                              ФИО - заявителя)
                                ФИО, должность действующего от имени
                                заявителя _______________________________
                                _________________________________________
                                документ, удостоверяющий личность _______
                                 (серия, номер, орган, выдавший документ)
                                _________________________________________
                                документ, подтверждающий полномочия лица
                                обратившегося заявлением действовать
                                от имени заявителя ______________________
                                _________________________________________
                                Почтовый адрес: _________________________
                                    (адрес фактического места проживания,
                                               места нахождения)
                                ИНН _____________________________________
                                ОГРН ____________________________________
                                контактный телефон ______________________

                                Заявление

     Прошу выдать лист согласования условий производства земляных работ с указанием перечня лиц, интересы которых  затрагиваются  при  производстве земляных работ:
_________________________________________________________________________
       (указать вид (наименование) работ в соответствии с проектной
                              документацией)
_________________________________________________________________________
в ________________________ (населенный пункт) улица: ______________________
на участке от ___________________________________________________________

                               Приложение:

1. Проектная документация N _____________________________________________
Я, _______________________________________________________ предупрежден о
возможном отказе в  приеме  документов,  необходимых  для  предоставления
муниципальной  услуги  либо  об  отказе  в  предоставлении  муниципальной
услуги.

     ________________      _________________      ____________
         (Ф.И.О.)             (подпись)              (дата)