Приложение 6
к административному регламенту предоставления
 муниципальной услуги «Выдача ордеров 
на производство земляных работ»

                                Главе Кунашакского  муниципального района 
                                 ______________________
                                от ______________________________________
                                       наименование юридического лица,
                                         ФИО - заявителя (заказчика
                                            (застройщика) работ)
                                ФИО, должность лица, действующего от
                                имени заявителя _________________________
                                _________________________________________
                                документ, удостоверяющий личность _______
                                 (серия, номер, орган, выдавший документ)
                                _________________________________________
                                   документ, подтверждающий полномочия
                                действовать от имени заявителя __________
                                _________________________________________
                                Почтовый адрес: _________________________
_________________________________________
                                ИНН ____________________________________
                                ОГРН  ___________________________________
                                контактный телефон ______________________

                                Заявление

      Прошу продлить ордер на производство земляных работ N ___________________
от "___" _____________ 20___ г. до "___" ______________ 20___ г.

      Земляные работы не могут быть закончены в установленный срок в связи с: __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Срок выполнения муниципальной услуги составляет _____ дней.

Я, ______________________________________________________________________
предупрежден о возможном отказе  в  приеме  документов,  необходимых  для
предоставления муниципальной услуги,  либо  об  отказе  в  предоставлении
муниципальной услуги.

____________________________________  __________________  _______________
             (Ф.И.О.)                      (подпись)           (дата)