Приложение 5
к административному регламенту предоставления 
муниципальной услуги «Выдача ордеров 
на производство земляных работ»

                                 Главе Кунашакского муниципального района 
                                  ___________________ ___
                                 от _____________________________________
                                       наименование юридического лица,
                                         ФИО - заявителя (заказчика
                                           (застройщика) работ)
                                 ФИО, должность действующего от имени
                                 заявителя ______________________________
                                 ________________________________________
                                 документ, удостоверяющий личность ______
                                 (серия, номер, орган, выдавший документ)
                                 ________________________________________
                                    документ, подтверждающий полномочия
                                 действовать от имени заявителя _________
                                 ________________________________________
                                 Почтовый адрес: ________________________
________________________________________
                                   ИНН ____________________________________
                                 ОГРН ___________________________________
                             контактный телефон _____________________

                                Заявление

     Прошу выдать ордер на производство земляных работ:
_________________________________________________________________________
       (указать вид (наименование) работ в соответствии с проектом
                            организации работ)
_________________________________________________________________________
в ___________________________________________ районе (населенного пункта)
улица: __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
на участке от ___________________________________________________________
________________________________________________________________________.
     Производство земляных работ необходимо: ____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

     Срок выполнения муниципальной услуги составляет _____ дней.

     Я,  _________________________________________________________________
предупрежден о возможном отказе  в  приеме  документов,  необходимых  для
предоставления муниципальной услуги,  либо  об  отказе  в  предоставлении
муниципальной услуги.

____________________________________  __________________  _______________
              (Ф.И.О.)                     (подпись)           (дата)